Информационное письмо
Образец оформления статьи
Анкета автора
25.10.2016

ВИЧ-ассоциированный туберкулёз: факторы, влияющие на исход

Соколов-Воропаев Алексей Анатольевич
Врач-интерн Белорусский государственный медицинский университет г. Минск, Республика Беларусь
Василенко Анна Ивановна
Ассистент кафедры инфекционных болезней Белорусский государственный медицинский университет г. Минск, Республика Беларусь
Аннотация: Результаты данной работы отражают необходимость своевременного начала антиретровирусной терапии (АРТ) при ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе, которая благоприятно влияет на исход у ко-инфицированных пациентов.
Ключевые слова: МЛУ/ШЛУ-туберкулёз, бактериоскопия мокроты, тест на лекарственную чувствительность, АРТ
Электронная версия
Скачать (832.9 Kb)

Введение

Туберкулёз (ТБ) – самая часто возникающая ко-инфекция и лидирующая причина смерти ВИЧ-позитивных пациентов во всем мире. Увеличение частоты туберкулёза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ-ТБ) значительно снижает успех противотуберкулёзной терапии. Своевременную диагностику туберкулеза у ВИЧ-позитивных пациентов затрудняет неспецифическая клиническая картина и иногда другие сопутствующие оппортунистические заболевания. Особенности поведения пациентов с зависимостью от наркотиков и/или алкоголя приводят к их несвоевременному обращению за медицинской помощью и зачастую к низкой приверженности лечению. Своевременное начало эффективной антиретровирусной терапии (АРТ) имеет не меньше по сравнению с противотуберкулезным лечением (ПТЛ) значение для исхода заболевания у ко-инфицированного ВИЧ/ТБ пациента.

Материалы и методы

В исследование были включены 63 последовательных пациента с установленным диагнозом туберкулеза в период с 2011 по 2013 годы. Среди пациентов было 50 мужчин и 13 женщин. Наблюдение продолжалось 24 месяца или до наступления смерти.

Рисунок 1 – Дизайн исследования
Рисунок 1 – Дизайн исследования

В исследование ставило целью оценить влияние следующих факторов на исход заболевания: пол, возраст, наличие эпидемиологических и поведенческие факторов риска развития ТБ, перенесенный ранее ТБ, количество активных препаратов в схеме ПТЛ, переносимость ПТЛ, количество CD4-клеток, эффективность схемы АРТ, чувствительность микобактерии (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП). Была предпринята попытка выявить особенности клинической картины ВИЧ-ассоциированного ТБ.

Статистическая обработка данных выполнялась при помощи программ Microsoft Excel 2010 и STATISTICA 10, а также калькулятора odds ratio.

Результаты и обсуждение

По данным 24-хмесячного наблюдения 38 пациентов выжили и 25 пациентов умерли. Среди непосредственных причин смерти преобладал туберкулёз (72%), сочетание туберкулёза с циррозом печени было в 12% случаев, другие оппортунистические инфекции – в 4%, злокачественные новообразования – в 8%, причина смерти осталась неизвестной в 4% случаев. Наиболее частыми поведенческими факторами риска туберкулёза были потребление инъекционных наркотиков (63,5%) и злоупотребление алкоголем (49,2%).

Легочная форма туберкулёза диагностирована в 45 случаях (71,4%), внелегочная – в 3 случаях (4,8%), диссеминированная – в 15 случаях (23,8%).

Лихорадка как один из симптомов туберкулёза наблюдалась одинаково часто независимо от количества CD4-клеток. Потеря веса и сухой кашель чаще отмечались у пациентов с количеством CD4 <200 кл/мкл (таблица 1).

Таблица 1. Встречаемость симптомов туберкулёза в зависимости от количества CD4-клеток

Клинические симптомы

Количество CD4-кл/мкл

<50

50-199

200-349

>350

Лихорадка

12 (70,6%)

12 (60%)

5 (62,5%)

4 (50%)

Потеря веса

8 (47%)

8 (40%)

2 (25%)

2 (25%)

Кашель с мокротой

5 (29,4%)

9 (45%)

3 (37,5%)

4 (50%)

Сухой кашель

4 (23,5%)

5 (25%)

1 (12,5%)

0 (0%)

Одышка

0 (0%)

3 (15%)

0 (0%)

0 (0%)

Бессимптомно

1 (5,9%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (12,5%)

При первичном туберкулёзе доля МБТ с МЛУ составила 32%, с ШЛУ – 10%, при рецидиве – 69% и 15% соответственно.

Результаты лечения туберкулёза у ВИЧ-позитивных лиц распределились следующим образом: 20 пациентов излечено (31,7%), 13 пациентов прошли курс лечения (20,6%), 25 пациентов умерло (39,7%), у 3 пациентов лечение было признано неудачным (4,8%), 2 пациента были потеряны для дальнейшего наблюдения (3,2%).

Наиболее распространёнными побочными эффектами ПТП были гепатотоксичность препаратов первого ряда (6,7%) и гастротоксичность ПАСК (13%).

Анализ отношение шансов показал, что достоверно чаще позитивные исходы (излечение и завершенный курс ПТЛ) наблюдались у пациентов, своевременно начавших АРТ и достигших неопределяемой ВН ВИЧ (эффективная АРТ), негативные же исходы (летальный исход, незавершенный курс ПТЛ и сохраняющееся бактериовыделение) достоверно чаще наблюдались при МЛУ/ШЛУ-туберкулёзе и уровне CD4-клеток<200 кл/мкл (таблица 2).

Таблица 2. Исходы ВИЧ-ассоциированного туберкулёза

Исходы

Результативность бактериологического исследования

OR=1,833; 95% CI (0,576;5,83); p=0,3

Количество CD4-клеток <200 кл/мкл

OR=0,047; 95% СI (0,005;0,404); p=0,005

4 и более активных препаратов в схеме ПТЛ

OR=2,833; 95% CI (0,879; 9,13); p=0,08

Предоставление АРТ

OR=31,6; 95% СI (1,744; 574,79); p=0,01

Эффективная АРТ

OR=7; 95% CI (1,22; 40,09); p=0,02

ddI-содержащие схемы АРТ

OR=0,818; 95% CI (0,263;2,546); p=0,72

Непрерывность АРТ

OR=1,08; 95% СI (0,348;3,348); p=0,89

1-3 таблетки в АРТ

OR=1,821; 95% СI (0,573; 5,783); p=0,3

МЛУ-ТБ

OR=0,352; 95% CI (0,113;1,1); p=0,07

ШЛУ-ТБ

OR=0,115; 95% CI (0,012;1); p=0,05

МЛУ/ШЛУ-ТБ

OR=0,098; 95% CI (0,023;0,411); p=0,001

Нахождение в местах лишения свободы

OR=0,8; 95% CI (0,255;2,508); p=0,7

Потребление инъекционных наркотиков

OR=1,105; 95% CI (0,376;3,248); p=0,85

Ко-инфекция с вирусом гепатита С

OR=0,521; 95% CI (0,138;1,971); p=0,33

Выводы

  • Двухлетняя выживаемость в когорте ко-инфицированных пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом составила 60%
  • Наиболее частой непосредственной причиной смерти стал ТБ, при этом в 12% случаев цирроз печени существенным образом способствовал наступлению летального исхода, влияя на переносимость ПТЛ
  • При первичном ТБ доля МБТ с МЛУ составила 32%, с ШЛУ — 10%, при рецидиве 69% и 15% соответственно
  • Клинические симптомы ТБ у ЛЖВ неспецифичны
  • Наиболее частой причиной замены ПТП I ряда являлась гепатотоксичность, ПАСК – токсичность в отношении ЖКТ
  • МЛУ/ШЛУ-ТБ и уровень CD4<200 кл/мкл увеличивают шансы неблагоприятного исхода, в то время как предоставление АРВТ, как таковое, и в особенности эффективная АРТ уменьшают шансы летального исхода
  • Влияние особенностей режимов АРТ или ПТЛ на исход ТБ установлено не было

Список литературы:

1. Podlekareva DN. Short- and long-term mortality and causes of death in HIV-tuberculosis patients in Europe / DN Podlekareva, AM Panteleev, D Grint // Eur Respir J. - 2014. - P. 166–177.

2. Kowalska JD. The Coding Causes of death in HIV (CoDe) Project: initial results and evaluation of methodology // Epidemiology. – 2011. - P. 516–523.

3. Skrahina A. Alarming levels of drug-resistant tuberculosis in Belarus: results of a survey in Minsk // Eur Respir J. - 2012. – P. 1425–1431.