Информационное письмо
Образец оформления статьи
Анкета автора
14.04.2015

Реализация проектов в сфере здравоохранения в России

Титова Анастасия Игоревна
студент факультета «Государственное и муниципальное управление», Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации г. Москва, Россия
Аннотация: В статье рассматривается проблема реализации проектов государственно-частного партнерства в области здравоохранения, приведен анализ нескольких проектов ГЧП в области здравоохранения.
Ключевые слова: государственно-частное партнерство, становление, развитие, перспективы, здравоохранения, проекты, анализ
Электронная версия
Скачать (497.1 Kb)

Для завершения реформы здравоохранения и восполнения недостатка бюджетных средств, государству необходимо искать новые пути финансирования сферы здравоохранения, прежде всего - сотрудничая с бизнесом. Одним из путей такого сотрудничества является использование особой институциональной системы по привлечению частного сектора к строительству и эксплуатации объектов здравоохранения, которая в мире получила название Public-Private Partnership (РРР) или Государственно - частное партнерство (ГЧП).

Государственно-частное партнерство (англ. Public-Private Partnership) представляет собой особый вид взаимодействия государства и бизнеса. Единого перечня признаков, позволяющего отделить ГЧП от простых контрактных отношений, не существует, более того - в предельно широкой трактовке под термином «государственно-частное партнерство» могут пониматься абсолютно все виды сотрудничества государственных органов и частных компаний, направленные на решение задач социально-экономического развития [6]. ГЧП имеет достаточно широкую область применения: территориальное развитие (транспорт, энергетика), городское хозяйство (ЖКХ), социальная сфера (здравоохранение, образование, трудовые ресурсы, досуг), безопасность и правопорядок, оборона.

Проектов государственно-частного партнерства больше неудачных, чем удачных. Тем не менее, несмотря на практически отсутствие опыта работы таких проектов, у инвесторов есть к ним интерес.

Провести полный анализ эффективности отечественных ГЧП-проектов затруднительно, поскольку в российской практике еще нет «закрытых» проектов. Рассмотрим успешный пример реализации классического (концессия в отношении Центра планирования семьи г. Казань) ГЧП проекта, который ближе других к подведению итогов.

Детальные данные о финансовой устойчивости проектов, как правило, остаются конфиденциальными, поэтому при анализе мы будем исходить из допущения, что проект финансово устойчив, если присутствует один или несколько из косвенных признаков финансовой успешности: полное выполнение поставленных задач при отсутствии дополнительных заимствований в сравнении с плановыми, продление контракта или расширение деятельности на другие объекты, наличие внешней оценки, подтвердившей финансовую состоятельность проекта.

В последние годы Республика Татарстан, как и большинство субъектов РФ, столкнулась с резким увеличением распространенности бесплодия: оно отмечается почти в 17% супружеских пар. Для решения этой проблемы в Республике последовательно были приняты решения о компенсации стоимости лечения методом экстракорпорального оплодотворения (2003 год) и о включении процедур ЭКО в государственное задание по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (2008 год). Центр планирования семьи и репродукции был создан в 1991 году (с 1995 года является подразделением Республиканской клинической больницы), услуги по экстракорпоральному оплодотворению оказывает с 2002 года, с 2008 года участвует в выполнении государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи [10].

Бюджет Республики не предусматривал в ближайшем будущем финансирование капитального ремонта и переоснащения Центра новым оборудованием. В тоже время задачи, выполняемые Центром планирования семьи и репродукции, в условиях современной демографической ситуации имеют большое социальное значение. Для населения проблема недостаточной мощности Центра проявлялась в ограничении доступности медицинской помощи. В связи с этим, Министерством здравоохранения РТ был предложен проект – «Концессионное соглашение в отношении Центра планирования семьи и репродукции».

Проект стал первым в России концессионным соглашением в отношении действующего объекта здравоохранения, т.е. фактически первым полноценным ГЧП - проектом в этой сфере, что обусловило длительную подготовку проекта - решение о передаче Центра в концессию было принято в 2009 году, концессионное соглашение было заключено 15 марта 2011 года. По словам руководителя Агентства инвестиционного развития Республики Татарстан такая ситуация является типичной для ГЧП-проектов: при подготовке проектов 85 процентов времени тратится на изучение документации и разработку механизмов реализации, и только 15 процентов на непосредственную реализацию проекта [9].

Форма и механизмы реализации проекта были обусловлены действующим федеральным законом от 21.07.2005 №115-ФЗ «О концессионных соглашениях», обязывающим концессионера не только построить или реконструировать объект, но и оказывать соответствующие услуги. В соответствии с этим условием, конкурсная документация предъявляла требования как к реконструкции Центра (техническое задание, сроки подготовки проектной документации, объем расходов, принимаемых на себя концессионером), так и к будущей деятельности компании (сохранение бесплатной медицинской помощи в объеме не менее, чем до передачи объекта в концессию, сроки выхода на запланированные объемы медицинской помощи). Конкурс был объявлен в декабре 2010 года, в феврале 2011 года были подведены итоги. Поскольку на конкурс была подана единственная заявка, он был признан несостоявшимся, и право на заключение концессионного соглашения получил единственный участник - ООО «Ава - Петер».

К моменту участия в конкурсе на право заключения концессионного соглашения компания «Ава-Петер» уже несколько лет присутствовала в Республике Татарстан в качестве основного участника проекта по созданию современного многопрофильного медицинского центра (ООО «Ава-Казань»). Получение концессии в отношении Центра планирования семьи и репродукции позволяло компании решить сразу несколько задач:

  • выйти на рынок профильных медицинских услуг в Республике уже в 2011 году;
  • получить гарантированный объем финансирования по государственному заказу на весь срок концессии;
  • положительно зарекомендовать себя как государственного партнера и поставщика медицинских услуг для населения.

Участие в рассматриваемой концессии также позволило компании улучшить положение второго казанского проекта (перинатального центра) за счет стабилизации финансового положения и создания положительного образа компании.

Концедентом выступало Министерство земельных и имущественных отношений Республики Татарстан, заказчиком услуг - Министерство здравоохранения Республики Татарстан.

Гарантии финансирования оказанных концессионером медицинских услуг по регулируемым ценам и в соответствии с установленными надбавками к ценам (тарифам) были утверждены распоряжением Кабинета Министров Республики Татарстан от 27.08.2010 №1487-р «О проведении конкурса на право заключения концессионного соглашения».

Концессионным соглашением были установлены требования к проектированию и реконструкции объекта соглашения с описанием полного комплекса работ и необходимого дооборудования Центра. Соглашением предусматривалось, что стоимость работ по реконструкции и переоснащению Центра составит 40 млн рублей, в действительности объем инвестиций частного партнера составил 49,4 млн рублей. Кроме того, в течение 3 месяцев после заключения соглашения концессионер должен был перечислить Минземимущества РТ концессионную плату в размере 1 млн рублей. Доходы, полученные концессионером в ходе реализации соглашения, являются его собственностью [10][13].

Срок действия соглашения - 10 лет, из которых 6 месяцев отводились на разработку и утверждение проектной документации. Оказание услуг, предусмотренных соглашением в установленном объеме, должно было начаться не позднее, чем через 210 дней от даты подписания соглашения.

Концессионным соглашением также предусматривались штрафы за неисполнение обязательств партнерами, обязательство частного партнера по страхованию объекта, возможность внесения изменений в соглашение при существенном изменении законодательства, а также прекращение соглашения в случае существенного нарушения условий. Требования к качеству оказываемых услуг определяются законодательством РФ. Требования к ежегодным объемам медицинской помощи, оплачиваемой из средств ОМС и ВМП (ЭКО до 2013 года), установленные соглашением, включают:

  • Не менее 23 тыс. специализированных приемов врача акушера-гинеколога;
  • Не менее 2 тыс. специализированных приемов врача уролога-андролога;
  • Не менее 400 циклов лечения бесплодия методом ЭКО.

При формировании государственного заказа основным принципом было не допустить сокращения объемов бесплатной медицинской помощи населению.

Целесообразность выбора ГЧП для реализации проекта:

  • Проект не может быть реализован силами государственной стороны самостоятельно (бюджетные ограничения);
  • Проект представляет интерес для частного сектора (есть заинтересованный частный оператор);
  • Отсутствуют правовые ограничения на привлечение частного сектора к работам по проекту;
  • Есть опыт позитивного взаимодействия государственного и частного сектора в сфере проекта (до заключения концессионного соглашения у Республики Татарстан уже был опыт взаимодействия с «Ава-Петер» при строительстве перинатального центра;
  • Результаты проекта измеримы и могут быть точно оценены (существует стандарт оказания услуги, есть данные о средней результативности);
  • Частный партнер может увеличить качество, снизить издержки или сократить срок осуществления проекта относительно варианта выполнения работ государственным сектором (результативность ЭКО, проводимых клиниками «Ава-Петер» была выше, чем в переданном в управление Центре планирования семьи и репродукции, объем производимых ЭКО увеличился).

Реконструкция центра была проведена в течение трех месяцев летом 2011 года и включала в себя капитальный ремонт помещений (системы вентиляции, горячего водоснабжения, перестройка лаборатории ЭКО и операционных с учетом принципа «чистых помещений», компьютеризация кабинетов и т.д.) и полное переоснащение медицинским оборудованием. Благодаря модернизации существенно улучшилось качество услуг, мощность лабораторий увеличилась вдвое (до 1000-1200 циклов ЭКО в год), фактическое количество циклов ЭКО, финансируемого за счет средств государственного бюджета (с 2013 года - ОМС) возросло до 600, количество посещений дошло до 25 тыс. в год. Важной особенностью проекта стало полное сохранение персонала при существенном повышении его заработной платы.

В 2012 г. ООО «Ава-Петер» и Минздрав РТ заключили Договор «Об оказании медицинских услуг» в объеме 66 553,07 тыс. рублей, из них в рамках ТП ОМС - на сумму 15212,0 тыс. рублей и в рамках ВМП - на сумму 45 556 тыс. рублей, в рамках которого ООО «Ава-Петер» планировалось обеспечить 25 000 специализированных приемов врача и 600 циклов лечения бесплодия методом ЭКО. Исполнение за 2012 год составило 23 431 специализированных приемов и 671 цикл лечения бесплодия методом ЭКО [14].

С финансовой точки зрения успех проекта связан с продуманной схемой обеспечения окупаемости, благодаря особому тарифу ОМС, предусмотренному в тарифном соглашении - более высокому, чем в среднем по городу, но ниже коммерческой цены, а также значительному объему коммерческих услуг. Поскольку ООО «Ава-Петер» - единственный исполнитель государственного заказа по ЭКО в Республике Татарстан, после включения ЭКО в программу ОМС тариф на данную процедуру по-прежнему носит индивидуальный характер. Предполагалось, что инвестиции частного партнера окупятся в течение семи лет, по данным на 2014 год ожидается, что инвестиции окупятся уже через 2-2,5 года, т.е. всего за 5-5,5 лет благодаря росту государственного заказа.

Реализация проекта повлияла на следующие критерии качества и доступности профильной медицинской помощи:

Увеличилось количество процедур ЭКО: в 2011 году - 638 операций ЭКО, в 2012 году - 671 операция, в 2013 году - 684 операции [10], в 2014 году - 697 операций. Для сравнения: за три года, предшествовавших реконструкции (2008 -2010 гг.) было проведено всего 650 операций ЭКО [17].

Результативность ЭКО в клиниках «Ава-Петер» на момент открытия Центра составляла 45%. Для сравнения: результативность Центра до передачи в концессию и «Клиники Нуриевых», также расположенной в Казани и оказывающих услуги по ЭКО, составляла 30-35%.

Реконструкция Центра существенно увеличила доступность процедуры искусственного оплодотворения методом ЭКО для населения республики. В то же время, оценить данное изменение можно только косвенно, по увеличению мощности Центра, так как с появлением возможности пройти лечение на территории республики, не используя федеральные квоты, а с 2013 года - включением ЭКО в программу ОМС - количество пар, желающих пройти лечение данным методом в республиканском Центре, увеличилось.

Инновационная составляющая проекта отсутствовала, так же как и значимые нарушения проекта.

Таким образом, на данный момент критерии эффективности выполняются, необходимость вмешательства в ход проекта в отношении частного партнера отсутствует. Потенциально опасным фактором является рост очереди, но он относится к сфере полномочий государственного партнера и сигнализирует о необходимости пересмотра объема выделяемых квот.

Так же к успешным проектам можно отнести передачу в концессию здания бывшего роддома №1 г. Новосибирска, где за счет средств частного партнера ЗАО МЦ «Авиценна» была проведена реконструкция и реставрация объекта, получена возможность возобновить предоставление населению высокотехнологичной медицинской помощи по искусственному оплодотворению методом ЭКО; строительство перинатального центра в г. Казань (ОАО «Ава-Казань» - совместное предприятие ООО «Ава-Петер» и Администрации г. Казань), который будет участвовать в выполнении государственного заказа по проведению процедуры искусственного оплодотворения методом ЭКО; передача в концессию Городской клинической больницы №63 г. Москвы (Европейский медицинский центр).

К сожалению, количество неудачных проектов ГЧП в здравоохранении превышает число успешных. Примером неудачного внедрения модели ГЧП может служить проект по строительству перинатального центра в г. Дзержинске. В соответствии с проектом в состав перинатального центра, рассчитанного на 150 коек, должны были войти акушерский корпус из двух блоков, пищеблок, котельная, трансформаторная подстанция, кислородно-газификационная станция, гараж на восемь машин и прачечная.

Реализация проекта была начата в 2006 году с проведения изысканий и проектирования. В 2007 году была проведена экспертиза, согласован проект, завершено строительство нулевого цикла объекта.

В 2008 году были выполнены строительно-монтажные работы по возведению коробки блоков "А" и "Б" акушерского корпуса с перекрытиями, построены вспомогательные здания (котельная, гараж, пищеблок), выполнены внутренние перегородки акушерского корпуса, пищеблока, котельной и гаража. Техническая готовность объекта составляет 35%. В декабре 2008 года строительство перинатального центра было приостановлено в связи с прекращением финансирования. С января 2009 года ведется охрана объекта силами генподрядчика ОАО «Казанстрой». Общая стоимость реализации проекта изначально составляла 897,6 млн. рублей, в том числе оборудование – 196 млн. рублей. Объем освоенных средств – 142,7 млн. рублей, в том числе, средства областного бюджета – 135 млн. рублей, средства городского бюджета – 7,7 млн. рублей [16].

В случае если финансирование будет возобновлено в полном объеме, на строительство и сдачу перинатального центра в Дзержинске "под ключ" потребуется 2 года. При вводе в строй данного объекта будут закрыты два дзержинских роддома 1941 и 1953 годов постройки. Их общая вместительность составляет 135 коек, а вместительность перинатального центра, призванного заменить старые роддома [16].

Другой проект по строительству многопрофильного стационара на 106 коек в селе Сеченово Нижегородской области, которое длится с 2005 г., было приостановлено в связи с отсутствием финансирования в 2009 г. Техническая готовность объекта составляет 30 %, при этом 89,14 млн. руб. из необходимых 276,0 млн. руб. уже вложено. Реконструкция медико-санитарного комплекса, включающего городскую больницу скорой медицинской, центр амбулаторной хирургии, поликлинику в г. Арзамасе Нижегородской области также была приостановлено в связи с отсутствием финансирования в 2010 г. Техническая готовность объекта составляет 55%. Общая стоимость проекта составляет 101,127 млн. руб. (39,523 млн. руб. уже вложено). Проектами с приостановленным строительством также являются строительство хирургического корпуса МУЗ «Борская ЦРБ» в г. Бор Нижегородской области и реконструкция объекта "Новый корпус МУЗ Павловской ЦРБ Нижегородской области" в г. Павлово Нижегородской области. А проект по строительству поликлиники на 250 посещений в смену в г. Сергаче Нижегородской области не нашел инвестиционной поддержки со стороны частных инвесторов.

Причинами отсутствия финансирования являются, как правило, нехватка средств у частного инвестора или дальнейшая незаинтересованность участием в проекте.

Анализ приведенных выше примеров позволяет выделить факторы, которые определили неудачу в реализации данных проектов ГЧП в области здравоохранения. Во-первых, правительство не провело комплексную экспертизу. Для осуществления проекта ГЧП, особую важность имеет предварительный анализ, который проводится на стадии разработки и способствует принятию управленческих решений. Технико-экономического обоснования проекта должно включать: результаты маркетинговых, социально-экономических, институциональных и экологических исследований и оценок; альтернативные проработки, архитектурно-строительные решения, расчеты эффективности вложения инвестиций; финансовые решения, обосновывающие целесообразность и возможность реализации проекта; решения по оценке и распределению рисков, определению видов и размера финансового обеспечения, а также по влиянию проекта на государственный бюджет и его эффективность. Во-вторых, бизнес оказался не заинтересован инвестировать в проекты ГЧП. В-третьих, риски не были надлежащим образом распределены между государством и частным сектором. В-четвертых, отсутствие возможности внесения дополнений или плана решения возможных проблем. Во всех случаях продемонстрирована необходимость использования механизмов решения проблем в случае неудачи при реализации проектов ГЧП. Помимо данных причин, проблемы были также вызваны недостаточностью развития потенциала государственного сектора, как на центральном, так и на отраслевом уровне. Наблюдается острая нехватка квалифицированных и опытных специалистов для подготовки проекта, а количество специалистов, осуществлявших оперативный надзор за концессионными соглашениями, было слишком мало.

Таким образом, для развития ГЧП в нашей стране, в т. ч. в сфере здравоохранения, требуется комплекс мероприятий, предусматривающих:

  • совершенствование нормативно-правовой базы (в первую очередь — принятие федерального закона, регулирующего отношения в области ГЧП);
  • организацию управления ГЧП, например, создание при Минфине России Центра поддержки ГЧП (по опыту Франции).
  • создание в сети Интернет доступной информационно-справочной системы, содержащей исчерпывающую информацию о планируемых и реализуемых проектах ГЧП;
  • совершенствование финансовых механизмов обеспечения ГЧП в области бухучета и отчетности, бюджетирования и финансового планирования, налогообложения с учетом специфики проектов ГЧП;
  • обеспечение финансовой и бюджетной прозрачности в отношениях между партнерами;
  • кадровое обеспечение функционирования ГЧП: разработка федеральных государственных образовательных стандартов, подготовка специалистов органов государственной власти на федеральном и региональном уровнях, специалистов бизнес-структур, способных в перспективе участвовать в проектах ГЧП в качестве частных партнеров, а также подготовка и публикация специальной литературы по вопросам ГЧП. 

Список литературы:

1. Выбор типов учреждений здравоохранения. Обоснование, возможности и угрозы. Хайруллина И.С. / Под ред. В.И. Стародубова. Издательство: ИД «Менеджер здравоохранения», 2011 г.

2. Государственно-частное партнерство в современной практике: основные теоретические и практические проблемы: Монография /Панкратов А.А. Издательство: Анкил, 2010 г.

3. Государственно-частное партнерство: Механизмы реализации, авторы: Алпатов А.А., Пушкин А.В., Джапаридзе Р.М. Издательство: Альпина Паблишерз, 2010 г.

4. Бутова Т.В., Филатова Т.В., Аришков А.А. Зарубежный опыт государственно-частного партнерства. Международный научно-практический конгресс: тезисы докладов „Экономическое развитие стран Евросоюза и стран СНГ в условиях глобализации“, сборник научных работ, Женева, Швейцария, 12-13 июля 2013 г.

5. Бутрин Д. Сергей Собянин дождался доктора // Газета «Коммерсантъ». - №39/П (4824).-2012.

6. Варнавский В.Г. Государственно-частное партнерство в здравоохранении: международный опыт // Управление здравоохранением. - 2010. - № 1. - С.

7. Варнавский В. Г. Государственно-частное партнерство: некоторые вопросы теории и практики // Мировая экономика и международные экономические отношения. - 2011. -№9.-С. 41-50.

8. Варнавский В.Г. Управление государственно-частными партнерствами за рубежом // Вопросы государственного и муниципального управления. - 2012. - №2. С. 134-147.

9. Вхождение IFC в капитал «Ава-Петер» // Коммерсантъ. - №52. - 2012.

10. Габдуллина Э.И. Оценка эффективности проектов ГЧП как механизма взаимодействия власти и бизнеса в регионе // Современные проблемы науки и образования. - №2. - 2012.

11. Демина И. Да будет крепок наш союз! // Республика Татарстан. - №209. - 2012.

12. Материалы научно-исследовательской работы по теме: «Исследование возможных форм государственно-частного партнерства в целях повышения качества оказания медицинской помощи в условиях реализации Федеральных законов «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» фонда «Институт экономической политики имени Е.Т. Гайдара», 2013 г.

13. Гоосен Е.В., Никитенко С.М., Гоосен К.Д. Региональная дифференциация института государственно-частного партнерства в России. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://regconf.hse.ru/uploads/caf5e6e22d06b0e4042e3bcc6e6688320eed24bd.docx. (02.04.2015)

14. Дерябина М. Государственно-частное партнерство: теория и практика [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://institutiones.com/general/1079-gosudarstvenno-chastnoepartnerstvo.html (01.04.2013).

15. Перечень инвестиционных проектов реализуемых в Республике Татарстан с использованием механизмов государственно-частного партнерства. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://tida.tatarstan.ru/rus/info.php?id=457521 (05.05.2015).

16. Информация о результатах реализации программных и концептуальных документов, утвержденных органами государственной власти субъектов Российской Федерации, по вопросам развития государственно-частного взаимодействия (государственно-частного партнерства) в здравоохранении за период с даты утверждения документа по сентябрь 2014. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://static1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/023/230/original/%D0 ( 02.05.2015)

17. Сайт Государственно-частное партнерство в России. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.pppinrussia.ru/main/market/competitions 02.05.15

18. Сайт Время.ру. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.vremyan.ru/news/perinatalnyj_tsentr_v_dzerzhinske_dostraivat_v_2010_godu_ne_budut_.html (02.05.2015)

19. Сайт Клиники «Ава-Петер». [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.avapeter.ru/about/stat/ (02.05.2015)